Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

Tekrarlayan Gebelik Kayıpları, Düşükler

Tekrarlayan düşük (abortus)- mükerrer düşükler yani tekrarlayan gebelik kayıpları, 20. gebelik haftasından önce arka arkaya gerçekleşen en az iki ve üzerinde kendiliğinden olan düşük olarak tarif edilmektedir.

Düşük (spontan abortus), erken gebeliğin en sık rastlanan komplikasyonudur. Tüm gebeliklerde %8-20 oranında görülür. Erken gebelikte en çok da ilk 8 haftada (%35) olmak üzere daha sık görülür. Hatta bazen gebe olduğunun bile farkına varılamadan, adet kanaması ile düşük (%13-26) yapılabilir. 15 haftanın üzerinde kromozom ve yapısal anomalisi olmayan gebeliklerde ise çok nadiren (%0,6) görülür. Bazen döllenme olur, fakat döllenme ürünü rahim içine yerleşmez ve adet kanaması ile birlikte düşer. Bu durum sadece gebelik testleriyle anlaşılabilir ve "kimyasal gebelik" adı verilir ve %50 oranında görülür. Yani her döllenme, sağlıklı gebelikle sonuçlanmayabilir.

Tekrarlayan Gebelik Kayıpları Risk Faktörleri:

• İleri anne yaşı
• Önceden düşük yapmış olmak
• Sigara
• Uzun süre gebe kalamama
• Alkol
• Bazı ağrı kesici ilaçlar
• Kilolu olmak
• Ateş yüksekliği
• Çölyak hastalığı
• Hipertansiyon
• D vitamin eksikliği
• Erkek bebek

Gebelikte Yaşanan “Tekrarlayan Düşükler Ve Nedenleri” Nelerdir?

Tekrarlayan gebelik kayıplarının birden çok nedeni olabilmektedir.

1. Genetik – kromozomal sebepler tüm düşüklerin %50’sinden sorumludur.
2. Teratojenlere (zararlı kimyasallar, radrasyon, vb gibi…) maruziyet
3. Endokrin nedenler (Luteal faz defekti, Hipo/Hipertiroidi, D. Mellitus, PCOS, Hiperprolaktinemi)
4. Enfeksiyona bağlı nedenler (U.Urealyticum, M.Hominis, T.Gondii, Rubella, CMV, Coxackie, Herpetik viruslar)
5. Anatomik nedenler (Konjenital uterin anomaliler, myomlar, Ascherman sendromu, Servikal yetmezlik)
6. İmmunolojik nedenler (Antifosfolipid sendrom ve diğer immünolojik faktörler)
7. Trombofili ve fibrinolitik faktörler
8. Diğer (Sigara, Alkol, Stres )

Genetik Nedenler;

Bazı tekrarlayan düşük olgularında kadın ve erkekte genetik bir sorun olmamasına rağmen genetik etkenler, düşüklerin en önemli sebeplerinden birini oluşturmaktadır. Bireylerin her hücresinde 46 adet (23 çift) kromozom bulunmaktadır. Gebelik esnasında kromozomlarının 23 tanesi anne adayından, 23 tanesi de baba adayından olmak üzere toplam 46 kromozom taşıyan embriyo oluşur. Anne ve baba adayından gelen kromozomlar ile bu esnada meydana gelen sorunlar kromozom sayısında anomalilere sebebiyet verebilir. Diğer bir kromozomal bozukluk translokasyon yani kromozom sayısı normal olmasına karşın dizilim hatalıdır.

PGT (Preimplantasyon Genetik Tanı) yöntemi böyle durumlardaki düşüklerde embriyoların etkisini belirlemede önemli bir tanı ve tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır

Tekrarlayan düşüklerin sebebinin genetik olup olmadığı anne ve baba adayına yapılacak kromozomal değerlendirme ile saptanarak ve genetik ise tekrarlama riskini de içeren genetik danışmanlık hizmeti verilmelidir.

Teratojenlere maruziyet;

Anestezi gazı olan Nitroz Oksit, Arsenik, Anilin. Benzen, Etilin Oksit, Formaldehit, Kurşun, Böcek İlaçları, Civa; Kadmiyum gibi kimyasal ajanlara maruziyet düşük oranlarını artırmaktadır.

Endokrin etkenler;

Diyabet (Şeker hastalığı); Kontrolsüz diabetes mellitus varlığında spontan abortus riski 3 kat artmaktadır. Bu nedenle tekrarlayan düşük hikayesi olan kadınlarda plazma glukoz ve HbAlC düzeyleri ölçülerek, glukoz intoleransı taranmalıdır. Kontrol altındaki diyabet hastalığının düşük riskini azaltmaktadır.

Hiperprolaktinemi; Prolaktin (PRL) süt üretiminden sorumlu hormon olmasının yanında hipotalamus, hipofizden ve overden salgılanan steroid hormonlarının sentezinin düzenlenmesinde de rol oynamaktadır. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan hastalarda ilaç tedavisi ile prolaktin hormon seviyesini düşürmek gebelik oranlarını arttırmaktadır.

Tiroid otoimmunitesi ile düşük arasında nedeni tam olarak bilinmeyen bir ilişki mevcuttur. Bu nedenle gebeliğin her trimesterinde ve post-partum dönemde TSH bakılması önerilmektedir.

Gebeliğin ilk 9 haftasında yumurtanın çatladığı yerden gebeliğin devamını sağlamak amacıyla vücutta progesteron hormonunu üretilmektir. Progesteron hormonunu rahimin gevşemesini sağlayarak embriyonun tutunmasına yardımcı olur. Gebeliğin oluştuğu durumlarda 3 aya kadar progesteron üretimi devam ederek daha sonrasında yerini plasentaya devreder. Yumurtanın çatladığı yer olan corpus luteum, gebelik oluşmasına rağmen daha kısa zaman içinde yaşlanır ve görevini plasentaya devredemeden yok olursa bu durumda düşükler meydana gelir ve Luteal Faz eksikliğinden bahsedilir. Luteal Faz eksikliği tanısı rahim iç zarından alınan biyopsi (Endometrial biyopsi) ile konur. Luteal Faz eksikliğin tedavisi ise eksikliğin ortaya çıkmaya başladığı dönemde progesteron hormonun ilaçlarla yerine konmasıdır.

PCOS (Polikistik Over Sendromu) olgularında gebelik kayıpları %20-40 oranında görülmektedir. Nedeni tam olarak bilinilmemekte olup yüksek LH hormonu neden olabileceği düşünülmektedir.

Enfeksiyona bağlı nedenler;

Geçmiş de TORCH (toksoplazma, rubella, sitomegalovirüs, genital herpes simpleks, Coxackievirus, Cytomegalovirus, HPV, Chlamydia ve GrupBß-Hemoloitikstreptokok gibi birçok organizma gebelik kaybına neden olabilir.

Anatomik nedenler;

Rahimde yer alan bölme, rahim içi yapışıklıklar, çift rahim, miyomlar ve rahim ağzı yetmezliği düşüğe sebebiyet vermektedir. Böyle durumlarda yeni bir gebelik öncesi histeroskopi ve laparoskopi gibi endoskopik yöntemlerle sorun giderilmelidir.

İmmunolojik Nedenler;

Gebelikte annenin bağışıklık sisteminde bazı değişiklikler ile fetusun yabancı bir madde gibi görülmesi ve reddedilmesi önlenmektedir. Ancak bazı durumlarda bu mekanizmada aksaklıklar oluşarak tekrarlayan düşüklere neden olabilmektedir. Bu tür hastaların bebek sahibi olabilmeleri için bağışıklık sistemini kuvvetlendirmek, embriyonun yabancı bir madde olarak algılanmasını ve reddedilmesini önlemek için steroid tedavisi, düşük doz aspirin tedavisi, heparin tedavisi verilebilmektedir.

Trombofili Ve Fibrinolitik Faktörler;

Rahim içi damarlarda ve plesantadaki villus boşluklarında pıhtı oluşması, yeterli plesantal dolaşımı azaltır. Böylece rahim ve plesanta dolaşımının bozulması geç fetal kayıplara, gelişme geriliklerine, plesantanın erken ayrılmasına ve gebelik zehirlenmesine neden olabilir. Pıhtılaşma bozukluğu saptanan gebelerde, heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin gebelik boyunca verilmelidir.

Tekrarlayan Gebelik Kaybı Olan Hastalarda Tedavi

Düşük riski, düşük sayısı arttıkça artar. Üst üste 4 düşükten sonra tekrarlama riski %50'ye kadar yükselmektedir. Tekrarlayıcı gebelik kayıpları aileler için yıpratıcı bir durumdur.

Tekrarlayan gebelik kaybı tanısı varsa, bir sonraki gebelik planırken öncelikle nedene yönelik iyi bir araştırma yapılmalıdır.  Tekrarlayan gebelik kaybı sebeplerine yönelik tedavi planlanmalıdır. Herhangi bir sebebi gözlemlenmeyen açıklanamayan tekrarlayan gebelik kayıplarında ampirik olarak düşük doz aspirin tedavisi genel olarak kullanılmaktadır. Tekrarlayan gebelik kaybı tanısı alan hastalarda multidisipliner bir yaklaşım ile başarılı gebelikler elde edilebilinir.