Rahim Ağzı Yetmezliği Olan Hastalarda Laparoskopik Servikoistmik Serklaj

Servikoistmik bileşkeye transabdominal serklaj yerleştirilmesi, servikal yetmezliği olan seçilmiş hastalarda spontan gebelik kaybı insidansını azaltmak için güvenli ve etkili bir prosedür gibi görünmektedir. 
Bu işlem karından açık transabdominal veya laparoskopik kapalı ameliyat şeklinde yapılabilir. 
Sağlayıcı prosedürü gerçekleştirmek için gerekli laparoskopik deneyime sahip olduğu sürece, laparoskopik yaklaşım eşit derecede etkilidir ve muhtemelen açık yaklaşımdan daha üstündür.
Bu serklajda mecburi sezeryan doğum gerekmektedir. 
Vajinal yolla atılan McDonald Serklaj’a göre daha zor ve komplikasyon ihtimali daha fazla bir işlem olduğundan ötürü; ancak özel bazı durumlarda tercih edilmelidir.
Laparoskopik Servikoistmik Serklaj Kimlere Tercih Edilmeli?
•    Rahim ağzı son derece kısa veya yok veya kesilmiş ise ,
•    Belirgin servikal skar veya servikal defekt nedeniyle transvajinal prosedür uygulanamıyorsa, 
•    En az bir önceki profilaktik transvajinal serklajdan sonra sağlıklı bir yenidoğan doğuramadı ise (yani, öyküye bağlı veya ultrasona bağlı, ancak fizik muayenede ileri servikal dilatasyon için yapılan bir kurtarma serklajı buna dahil değil) tercih edilmelidir.

Karından Yapılan Servikoistmik Serklaj Vajinal Serklaja Göre Başarı Oranları Nedir?
Daha önceden 1 başarısız vajinal serklaj sonrası 2. Serklaj denemesi için Shannan ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada transabdominal serklajın vajinal serklaja göre %33’e %8 oranında daha başarılı olduğu saptanmıştır. 
Transabdominal Serklajdan Kaynaklanan Doğum Sonuçlarındaki İyileşme Sebepleri Nelerdir: 
-dikişin daha proksimal yerleşimi (dahili os seviyesinde) olması,
-uterus genişledikçe kaudal sütür göçü riskinin daha az olması ve 
-vajinada enfeksiyon ve inflamasyonu destekleyebilecek yabancı bir cismin olmaması nedeniyle olabilir. 
Kimlere Yapılmamalı?
Transabdominal serklajın kontrendikasyonları, transvajinal servikal serklajın kontrendikasyonları ile benzerdir. 

Başlıca kontrendikasyonlar, prosedürün erken doğum riskini azaltması veya fetal sonucu iyileştirmesi muhtemel olmayan klinik senaryolardır: 
-yaşamla bağdaşmayan fetal anomali, 
-intrauterin enfeksiyon, 
-aktif uterus kanaması,
-aktif erken doğum, 
-erken doğum öncesi membran rüptürü ve 
-fetal intrauterin kayıp.

Eksternal servikal os içinden prolaps olan fetal membranların varlığı göreceli bir kontrendikasyondur çünkü bu durumda membranların iyatrojenik yırtılma riski yüzde 50'yi geçebilir.

Ultrason muayenesinde plasenta previa, serklaj yerleştirilmesi için bir kontrendikasyon değildir; kanama riskini azaltıp azaltmadığı tartışmalıdır.

Zamanlama

Ya fetal canlılık sağlandıktan sonra konsepsiyondan sonra serklaj yerleştirilmesi 
ya da kriterleri karşılayan gebe kalmayı planlayan hastalarda prekonsepsiyon transabdominal serklaj kabul edilebilir seçeneklerdir. En iyi yaklaşım konusunda fikir birliği yoktur.

Gebelik Öncesi Serklaj:
Prekonsepsiyona yerleştirme optimum maruz kalma sağlar, aşırı kanama riskini azaltır ve gebelikte yaralanma riskini ortadan kaldırır. Çok sınırlı veriler, gebelik öncesi yerleştirmenin doğurganlığı bozmadığını göstermektedir. Yine de, hastaların yüzde 26'sına kadarı prosedüre tabi tutulabilir ve hamileliği devam etmeyebilir

Erken Gebelikte Başvuran Hastalar  -  
Erken gebelikte başvuran hastalarda, bir transabdominal serklajda ilk 3 aydaki düşük yapma durumları de gözlenmiş ve erken fetal anomali taraması da yapılmış olduktan sonra geç ilk üç ayında yerleştirilmelidir. Erken ikinci üç aya kadar da yerleştirilebilir. Bu süreçte uterus teknik olarak zorlaştıracak kadar büyük değildir. 

Uterusun büyüklüğü nedeniyle, 14 ila 15 haftalık gebelikten sonra işlemi laparoskopik olarak gerçekleştirmek zordur.

Daha sonraki haftalarda uterusun büyük boyutu prosedürü zorlaştırdığından ve bu nedenle daha yüksek komplikasyon riski ile ilişkili olabileceğinden daha sonra yerleştirme istenmeyen bir durumdur. Bununla birlikte, vaka raporları prosedürün performansını 18 ila 24 hafta arasında da yapılanlarını tanımlamıştır. 

Sonuç olarak; daha önceden 1 başarısız vajinal serklaj sonrası 2. Serklaj denemesi için transabdominal ve özellikle de seçili vakalarda laparoskopik serklajın vajinal serklaja göre daha başarılı olduğu saptanmıştır. Zamanlama olarak gebelik öncesi dönem daha iyi olarak gözükmektedir.