Menopoz, ateş basması ve hormon tedavisi

Menopoz, yumurtalıklardaki yumurtaların azalıp tükenmesiyle birlikte östrojen üretiminde belirgin bir azalma ile ilişkilidir. 
Kadınlar Türkiye’de ortalama 46-48 yaşında menopoza girerler; dünyada ise ortalama menopoz yaşı 51’dir. Kadınların yüzde 95'i son adet dönemini 42 ile 55 yaşları arasında görebilmektedirler.   
Bu, kadınların çoğunda düşük serum Estradiol konsantrasyonları ve vazomotor semptomlar (sıcak basması) ile sonuçlanır. 
Sıcak basmaları tipik olarak, üst göğüste ve yüzde merkezlenen ani ısı hissi olarak başlar ve hızla genelleşir. Isı hissi iki ile dört dakika sürer, genellikle aşırı terleme ve bazen çarpıntı ile ilişkilidir ve bazen üşüme, titreme ve endişe hissi takip eder. Sıcak basmalar, her gün ortalama birden az’ dan, gündüz ve gece saatte bire kadar değişebilir.  
Geceleri sıcak basması meydana geldiğinde, kadınlar onları genellikle "gece terlemesi" olarak tanımlar. Geceleri vazomotor semptomlar, birçok kadında önemli uyku bozukluklarına neden olabilir. 
Kadınların yaklaşık yüzde 50'si sonunda vajinal kuruluk ve ilişki ağrısı da dahil olmak üzere vulvovajinal atrofi semptomları geliştirir ki buna genitoüriner menopoz sendromu denilir.
Östrojene yanıt veren perimenopoz ve menopozla ilişkili diğer semptomlar arasında uyku bozuklukları, duygu durum değişkenliği/depresyon ve bazı durumlarda eklem ağrilerı da yer alır. 
Östrojen, sıcak basması ve diğer menopoz semptomlarının giderilmesi için mevcut en etkili tedavidir. 
Hafif ateş basması olan postmenopozal kadınlar genellikle farmakolojik müdahale istemez veya gerektirmez. Temel vücut ısısını soğuk tutmak gibi basit yaşam tarzı değişiklikleri genellikle semptomları yönetmek için yeterlidir. 
Orta ile şiddetli vazomotor semptomlu postmenopozal kadınlar için (meme kanseri olmayan veya kardiyovasküler hastalık öyküsü olmayan veya bu hastalıklar için orta ile yüksek risk riski olmayan kadınlarda), düşük doz hormon tedavileri önerilmektedir. 
Rahimi alınmış kadınlarda rahim içi zarı endometriumu korumak için estrojen ve progesteron içeren kombin haplar tercih edilmekteyken; rahimi alınmış hastalarda sadece östrojen içeren haplar verilmeli ve ek bir faydası olmadığı için progesteron verilmemelidir. 
Sıcak basması gibi menopoz semptomları için tedavi gören kadınlar, sistemik östrojen tedavisi (oral veya transdermal) gerektirirken; sadece genitoüriner menopoz sendromu olan kadınlar, sistemik östrojen yerine düşük doz vajinal östrojenler ile tedavi edilmelidirler. 
Hipertrigliseridemi, aktif safra kesesi hastalığı veya faktör V Leiden gibi bilinen trombofili öyküsü olan (fakat kişisel venöz tromboembolizm öyküsü olmayan) kadınlarda oral östrojenlerden kaçınılmalıdır. Bu hastalarda transdermal östrojen tercih edilebilir.
Auralı migren baş ağrıları olan kadınlarda da transdermal östrojen tercih edilmelidir.
Bununla birlikte, sağlıklı, genç, postmenopozal kadınlarda hem venöz tromboembolizm hem de felç için temel risk çok düşüktür. Bu hastalarda maliyet avantajını da düşünerek oral östrojen tercih edilebilir. 
Vazomotor semptomlar veya "sıcak basması", menopoz geçişi sırasında kadınların yüzde 80'inde meydana gelen en yaygın şikayettir. Bununla birlikte, kadınların sadece yaklaşık yüzde 20 ile 30'u tedavi için tıbbi yardım almaktadır. 
Geçmişte, menopoz sonrası kadınlarda östrojen dozuna "herkese uyan tek beden" yaklaşımı kullanılmış, örneğin, tüm kadınlara aynı standart dozda başlanmış ve uzun süre veya süresiz yüksek dozdan devam ettirilmiştir.  Bununla birlikte, mevcut yaklaşım, transdermal veya ağızdan estradiol’ün daha düşük dozlarla başlanması ve semptomları hafifletmek için titre edilmesi şeklide uygulanmaktadır.   
Daha düşük dozlar, standart doz tedavisine göre daha az vajinal kanama, meme hassasiyeti, pıhtılaşma ve inflamatuar belirteçler üzerinde daha az etki ve olası daha düşük inme ve VTE riski ile ilişkilidir. Düşük dozlar kemik kaybının önlenmesi için de onaylanmıştır. 

HORMON TEDAVİSİ SÜRESİ NE KADAR OLMALIDIR?
Standart yaklaşım 60 yaş altına kadar 5 sene hormon tedavisi verilmesi şeklinde olmaktadır. 
Ateş basması olan kadınların yüzde 80'inden fazlasında ateş basması bir yıldan fazla sürmektedir. Tedavi edilmediğinde, çoğu kadında sıcak basması azalır ve ardından birkaç yıl içinde kendiliğinden durur; ancak çoğu kadın için, son adet döneminden sonra 10 ile 20 yıl boyunca sıcak basmaları devam etmektedir. 
Özellikle, altmışlı yaşlardaki kadınların %12 ile 15'inde ve 70 yaşından sonra bile kadınların % 9'unda sıcak basması devam etmektedir. 
Çoğu klinisyen, birincil yumurtalık yetmezliği olan erken menopoz hastası olan kadınlar hariç (POR yani erken menopoz hastalarında 5 yıldan uzun süren hormon tedavileri verilmektedir); 5 yıllık kullanımdan sonra hormon tedavisi kullanımı durdurulmasını önermeye devam ediyor. 
Bununla birlikte, bazı kadınların bıraktıktan sonra kalıcı şiddetli ateş basması semptomları olacaktır ki; bu durum bu hastaların hormon tedavisine yeniden başlamalarını gerektirebilir.
Östrojeni bıraktıktan sonra tekrarlayan, rahatsız edici ateş basmaları yaşayan kadınlar için, östrojene devam etmeyi düşünmeden önce başlangıçta hormonal olmayan seçenekler önerilmekte ve hormonal olmayan tedavilerle yeterli rahatlama sağlayamayan kadınlar için, ancak o zaman hormon tedavisinin uzun süreli kullanımını düşünülmektedir.  

VAJİNAL ATROFİ TEDAVİSİ SÜRESİ İSE: 
iki ile dört haftalık vajinal östrojen tedavisinden sonra semptomlarda iyileşme gösterirler.  Sonralarda daha düşük dozlar tercih edilmektedir. Semptomları iyileştirmek ve bu iyileşmeyi sürdürmek için gereken tedavi süresi hastalar arasında değişebilir ve her hastanın vajinal atrofi semptomlarının derecesine göre bireyselleştirilmelidir. Düşük doz vajinal östrojen tedavisi, düşük yan etki riskine bağlı olarak süresiz olarak kullanılabilir.

ATEŞ BASMALARI İÇİN HORMONAL OLMAYAN SEÇENEKLER NELERDİR?
Östrojenin kontrendike olduğu, östrojeni iyi tolere edilemeyen hem gündüz hem de gece meydana gelen orta ile şiddetli sıcak basması olan kadınlar veya östrojeni bırakan ve tekrarlayan semptomlar yaşayan ancak östrojene yeniden başlamaktan kaçınmak isteyen kadınlar için hormonal olmayan tedaviler önerilmektedir.
Serotonin geri alım inhibitörleri SSRI'lar ve serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI'ler) sınıflarındaki bazı antidepresanlar 
Ateş basmaları tedavi olmaksızın yavaş yavaş azaldığından, herhangi bir SSRI'lar ve SNRI'lar grubu antidepresan ilaç bir ile iki yıllık uygulamadan sonra yoksunluk semptomlarından kaçınmak için kademeli olarak doz azaltılarak kesilmelidir. 
Gabapentin, post-herpetik nevralji ve ağrılı diyabetik nöropati dahil olmak üzere diğer endikasyonlar için yaygın olarak kullanılan bir anti-epileptik ilaçtır. Bununla birlikte, bazı kadınlarda özellikle gece olan sıcak basmaları için etkilidir.  
Klonidin, Oksibutinin ve Tibolon içeren İlaçlarilaçler yan etkileri açısından daha az tercih edilmektedir.
Neurokinin 3 reseptör antagonisti grubu merkezi sinir sistemi üzerinden ateş basmasına direk kaynağından etki eden ilaçlar ile yapılan deneysel çalışmalar da gelecek için umut vermektedir. 
Yüksek doz progestojen içeriği olan depo medroksiprogesteron asetat da etkilidir. progestojen içeren  nöretisteron asetat da etkilidir.

DİĞER UMUT VERİCİ TEDAVİLER: 
Daha fazla çalışmaya ihtiyaç olmakla birlikte diğer umut verici tedaviler:
Bilişsel davranışçı terapi 
Hipnoz 
Zihin-beden temelli terapiler – Zihin-beden temelli terapiler (stres yönetimi, gevşeme, derin nefes alma teknikleri ve güdümlü imgeleme)
Farkındalık eğitimi – Dikkate dayalı stres azaltmanın (MBSR) randomize bir denemesi
Stellat ganglion bloğu 
Kilo kaybı 
Tempolu solunum – Pace’li solunum olarak bilinen gevşeme temelli bir yöntemin öğrenilmesi nispeten kolay görünmektedir, ancak sıcak basması semptomları üzerindeki etkisi henüz belirlenmemiştir.

ÇOK KULLANILMAKLA BERABER ETKİNLİĞİ KANITLANAMAMIŞ TEDAVİLER DE VARDIR:
İzoflavonlar ve fitoöstrojenler (birçok bitki, meyve ve sebzede doğal olarak bulunan nonsteroidal bileşikler) soya fasulyesi, nohut ve mercimeklerde bulunur. Lignanlar (örneğin, enterolakton ve enterodiol) keten tohumu, mercimek, tahıllar, meyveler ve sebzelerde bulunur. 
Karayılan otu: Ateş basmalarının tedavisi için mevcut alternatif tedaviler arasında en çok kullanılan karayılan otu Bireysel küçük, kısa süreli denemeler karayılan otundan faydalar önermiş olsa da net etkinliği kanıtlanamamıştır.
Çuha çiçeği yağı kullanan kadınlarda da semptomlarında iyileşme görülmekle beraber sonuç anlamlı bulunmamıştır.
Keten tohumu, ginseng veya dong quai ile de ateş basması sıklığında bir azalma görülmemiştir.
Sonuç olarak; Menopozda hormon tedavilerinin süresi, güncel bilgiler de değişmektedir. Risk grubu oluşturmayan hastalarda daha uzun süren tedaviler gerekebilmektedir. Hastalar düzenli meme muayeneleri mamografi meme ultrasonları, Kadın doğum ve Dahiliye uzmanı kontrollerini yaptıktan sonra gönül rahatlığı ile hormon tedavisini güvenle alabilecekleri konusunda da cesaretlendirilebilirler. Hormon için tek kullanım yolu ağızdan olmayıp cilt üzeri yapışkan patchler ve vajinal tablet ve kremler de seçenekler arasındadır. Bunların haricinde hormon olmayan tedavi seçeneklerinin de var olduğu hastalara hatırlatılmalıdır.