Kadın İnfertilitesinde Üreme Cerrahisi 

Tüp bebek teknolojisinin mevcudiyeti, infertilitenin özellikle de tüp tıkanıklıklarının birincil tedavisi olarak üreme cerrahisine olan ihtiyacı azaltmıştır. Ancak günümüzde üreme cerrahisinin kapsamı geçmişe göre çok daha geniştir. 
Fertilite cerrahisi gerekli olduğunda, kapalı ameliyatlar yani laparoskopi, açık laparotomi yoluyla gerçekleştirilen benzer prosedürlerden daha iyi sonuçlar verir ve daha kısa hastanede kalış süresi, daha düşük ileus insidansı ve daha hızlı iyileşme ile ilişkilidir. 
Ayrıca açık cerrahilere göre laparoskopik cerrahi alanın eldiven tozu ile daha az kontaminasyonu vardır, gaz ile karın içerisinin şişirilmesi -pnömoperiton tarafından küçük damarların tamponadı nedeniyle kanama azalır ve ameliyat kapalı bir ortamda gerçekleştiği için dokuların kuruması da minimumdur. 
Tüm bu faktörler, postoperatif adezyon -yapışıklık oluşumunu ve bununla ilişkili bozulmuş doğurganlık, bağırsak tıkanıklığı ve ağrı gibi morbiditeleri azaltmaya katkıda bulunur. 
Günümüzde üreme cerrahisi üç kategoriye ayrılabilir. 
•    Histeroskopi ile rahim içi polip miyom, yapışıklık, dismorfik uterus gibi patolojilerin düzeltilmesi, 
•    Laparoskopi ile tubal tıkanıklıklar, yapışıklıklar, tüplerin bağlanmış olması ve hidrosalpenks gibi tubal patolojilerin düzeltilmesi ve laparoskopik çikolata kisti- endometrioma cerrahisi ve laparoskopik miyom cerrahisi
•    Yumurtalıkların yukarı asılması, dondurulmak için yumurtalıkların saklanması ve ilerideki stabil bir zamanda hastanın kendi yumurtalık dokusunun otolog naklidir. 

Rahim içi hastalığın histeroskopik düzeltilmesi, kısırlığı olan kadınlarda önemli bir endoskopik işlemdir. Kanıtlar, intrauterin hastalığın düzeltilmesi ile genellikle spontan gebelik ve tüp bebek başarısını arttırdığını göstermektedir. 1 başarısız tüp bebek sonrası da histeroskopik muayene düşünülmelidir. 

İnfertilite yönetiminde tanısal laparoskopinin rolü sınırlıdır. Ancak pelvik inflamatuar hastalık, ektopik gebelik, pelvik cerrahi veya kronik pelvik ağrı öyküsü olan genç bireylerin infertilite değerlendirmesinde faydalı olabilir. 

Tanısal laparoskopi sırasında yapışıklıklar veya endometriozis bulunursa, aynı zamanda doğurganlığı iyileştirmek için operatif bir laparoskopik prosedür gerçekleştirilebilir. 
Başarılı olursa, bir cerrahi prosedür sonraki birkaç gebeliğe bile yol açabilir.
İleri yaşlı bireylerde (ilerleyen yaşla birlikte doğurganlığın hızlı düşüşü nedeniyle) ve birden fazla infertilite faktörü olanlarda örneğin şiddetli hastalığı olan (örneğin, şiddetli hidrosalpinks, geniş ve yoğun adezyonlar, hem proksimal hem de distal tubal oklüzyon, endometriozis) İVF ile daha iyi sonuçlar elde edilir.  
Ancak iki taraflı Hidrosalpenks vakalarında İVF öncesi mutlaka laparoskopi ile tüp alınmalıdır. Tek taraflı Hidrosalpenks vakalarında da mutlaka laparoskopi ile tüp alınmalıdır. Bu vakalarda laparoskopi sonrası diğer tüp sağlam ise spontan gebelik şansı da vardır.
Günümüzde hidrosalpinksin laparoskopi ile çıkarılmasının tüp bebek ile ilişkili daha yüksek canlı doğum oranına yol açtığı açıktır. Prosedür yumurtalık kan beslemesinden ödün vermeden deneyimli ellerde ve dikkatlice yapılmalıdır. 
Hidrosalpenks vakalarında proksimal tubal oklüzyon- yani tüp bağlanması, salpingostomi ve antibiyotik tedavisi gibi alternatiflerin küçük çalışmalarda etkili olabileceği şeklinde bulgular varsa da; ancak bunların birinci basamak terapötik müdahale olarak önermek için yeterli veri yoktur. 
Histerosalpingografi ile gösterilen gerçek proksimal tubal kornual oklüzyonu olan ve bu hastalardaki ilk seçenek olan tüp bebeği istemeyen hastalarda tubocornual anastomozdan daha etkili olabilir. 
Tüp bebek ile gebelik oranı, yumurtalık endometriomalarının varlığından etkilenmez ve küçük endometriomaların çıkarılması gerekmez; fakat, oosit alımını engelleyen büyük ve semptomatik endometriomalar eksize edilmelidir. Kist duvarının eksizyonu zor olduğunda fenestrasyon ve ablasyon düşünülmelidir. Bu, nüks oranının artmasına neden olabilir, ancak yumurtalık rezervine daha az müdahale ile ilişkilidir. 
Önceden tüp ligasyon ile tüpleri bağlanmış olan ve tüplerini yeniden açtırmak isteyen genç ve 4 cm'den fazla tüp kalıntısı olan hastalarda   yapılan laparoskopik tuboplasti -tüp açma ile tüp bebeğe göre bile kıyasla çok başarılı sonuçlar alınmaktadır. 
Laparoskopik tubal anastomozda deneyimli bir cerrah da varsa, laparoskopik bir yaklaşım laparotomi açık ameliyata göre her zaman ilk seçenektir.  
37 yaş üzeri ve 4 cm’den kısa tüpleri olan tüpleri bağlanmış kadınlarda ise tüp bebek daha iyi bir seçenek gibi görünmektedir. 37 yaş üzeri olup da çok ileri yaşlarda olmayan ve yumurta rezervi çok iyi olan hastalarda da laparoskopik tüp açma seçeneği hastalar ile tartışılmalıdır. 
Kanser hastalarında pelvik radyoterapi öncesi doğurganlığın cerrahi olarak korunması için yumurtalık süspansiyonu ile yumurtalıkların yukarı asılması denenebilir. 
Kanser hastalarında kemoterapi öncesi kriyoprezervasyon için yumurtalık eksizyonu ve tedavi bitiminden sonra otolog yumurtalık dokusu nakli de düşünülebilir.  Kanser hastalarında yumurta dondurma ve embriyo dondurma seçenekleri de uygun vakalarda ilk sıralarda düşünülmelidir.    
Sonuç olarak; Tüpoperitoneal infertilite için birincil tedavi olarak üreme cerrahisinin rolü sınırlı olsa da, deneyimli uzman ellerde tüp bebek tedavisinin sonucunu arttırmada ve doğurganlığın korunmasında önemli bir role sahiptir. Önceden tüpleri bağlanmış olan ve açtırmak isteyen 37 yaş altı 4 cm’den uzun tüp dokusu olanlarda Laparoskopik tüp açma ile doğurganlığın geri kazanılmasının bu hastalarda ilk seçenek düşünülebileceği de unutulmamalıdır.

Bu konuda Robotik cerrahi az sayıda merkezde ve çok yüksek kullanım maliyetleri ile denenebileceği de bilinmekle birlikte; laparoskopi yapan deneyimli uzman ellerde yapılan Laparoskopik kapalı ameliyatlarla tüp açma her zaman ilk seçenektir ve çok başarılı sonuçlarla yapılmaktadır.