İstmosel (Sezeryan Skar Yeri Ayrılması) Nedir? Nasıl Tedavi Edilir?

Önceden sezaryen geçirilmiş hastalarda rahim üzeri alt segment transvers kesisi yapılan yerde, sezaryen kesi yerinin tam olarak iyileşememesi nedeniyle, rahmin ön kas dokusunda meydana gelen tünelleşmeye istmosel denir. İstmosel doğumdan kısa bir süre sonra oluşabileceği gibi uzun bir zaman sonra da oluşabilir. 
Bu durum çoğu kadında genellikle belirti vermeden seyretmekte iken; bazı hastalarda ise bu tünelleşen bölgede adet kanı birikip; zamanla pek çok şikayetlere neden olabilmektedir. 
Kahverengi, çamur gibi vajinal akıntılara ve özellikle adet sonrası ve adet arası lekelenme şeklinde kanamalara sebep olabilen istmosel, vajinal enfeksiyonlara ve kötü kokuya, kısırlığa, adet ağrısına ve cinsel ilişki esnasında ağrıya da sebep olabilmektedir. İstmosel cebi yani potluğu içerisinde biriken kan spermin hareketlerini bozmakta ve enflamasyon yaratarak embriyonun rahim içine yerleşmesini engelleyebilmekte ve kanamalı-lekelenmeli günlerin çok olması ve buna bağlı ilişki sıklığının da daha az olması ile de kısırlığa da neden olabilmektedir. 
Ayrıca bazı gebelikler bu istmosel alanına yapışmakta olup; ki bu duruma istmosel dış gebeliği veya sezeryan skar yeri gebeliği de denilmektedir. Tedavi yapılmayan vakalarda bu durum sezeryan skar yerinin yırtılması ve kanama gibi annenin de hayatını tehdit edecek sonuçlara yol açabilmektedir. Gebelik ilerledikçe rahim rüptürü ve kanamaya bağlı istenmeyen sonuçlar ile karşılaşma riski daha da artabilir. Bu yüzden bu durumun erken gebelik haftalarında tanısının konulup, tedavi edilmesi gerekmektedir. 
İstmosel Bulguları Nelerdir?
Daha önce en az bir kez sezaryen ile doğum yapmış bir kadında eğer: 
•    Adet bittikten sonra ya da adet aralarında bir süre devam eden kahverengi çamur gibi akıntıların, lekelenme veya kanamalar varsa
•    Kötü kokulu veya koyu renkli akıntılar varsa
•    Kasık ağrısı, adet sancısı veya ilişki sancısı varsa
•    Sezaryen doğumdan sonra gebe kalınamaması söz konusu ise
 istmoselden şüphelenilir.
İstmosel Tanısı Nasıl Konur?
İstmosel teşhisi klinik bulgular, hikaye ve ultrason ile konulur. İstmosel teşhisi, daha önce 1 kez dahi sezaryen doğum yapmış kişilere konulmaktadır. Normal doğum yapan kişilerde kesi olmadığı için doğal olarak istmosel hastalığı da olmayacaktır. 
Hastanın şikayetleri sonrası istmoselden şüphelenilip genelde tanıda sadece ultrasonografi yeterli olabilmektedir. Bu hastalarda ultrasonda rahimin istmus-serviks bileşke hattı eski sezeryan dikiş yerinde üçgen şeklinde bir niş ve ayrılma hattı görülür. 
Bazı durumlarda hastalara sulu ultrason yani Sonohisterografi, rahim-tüp filmi yani HSG (histerosalpingografi), Histeroskopi veya MR gibi daha ayrıntılı tetkikler de yapılabilmektedir. 

 
İstmosel Tedavisi: İstmosel Onarımı Nasıl Yapılır?
İstmosel olan fakat bir semptomu olmayan hastalarda izlem yeterli iken; sepmtomu olan ara kanama veya lekelenmeler, adet ağrısı, ilişki ağrısı, kısırlık, sezeryan skar yeri dış gebeliği yaşanmış olunması,… gibi durumlarda ise istmoselin cerrahi olarak düzeltilmesi gerekmektedir.
İstmosel onarımı için en sık kullanılan iki yöntem histeroskopi ve laparoskopidir. 
Bazı vakalarda ise hem laparoskopi yaparken hem de histeroskopi ile de hastanın vajinal yoldan asiste edilmesi gerekebilmektedir. Çok daha nadiren ise açık veya vajinal cerrahiler ile de yapılabilir.
Hangi metodun tercih edileceğine: istmosel defektinin büyüklüğü ve istmosel defekti bölgesinde görülen sağlam rahim kas tabakasının kalınlığına göre karar verilirken hastanın gebelik istemi olup olmadığı da göz önünde bulundurulmalıdır. Ameliyatı gerçekleştirecek hekim bu faktörleri değerlendirip hasta için en iyi olacak cerrahi tekniği seçmelidir.
Tedavi edilmemiş bazı istmosel vakalarında eğer istmosel bölgesinde gebelik oluşursa riskli bir durum olan sezaryen skar yeri gebeliği oluşabileceği de unutulmamalıdır.
Laparoskopi ve histeroskopik olarak her iki yöntemle de hasta aynı gün taburcu olabilmekte ve evine gidebilmektedir.
İstmosel Onarımının Laparoskopik Cerrahisi:
Laparoskopi ile göbekten yaklaşık bir santim kesi yapılarak, önce laparoskopik kamera ile karın içerisi gözlemlenir, sonrasında yaklaşık yarım santim çapında 2-3 adet ek kesiden girilen ince cerrahi aletler yerleştirilerek öncelikle varsa idrar torbası ile rahim arası yapışıklıklar açılır ve sonra istmosel kesesi tamamen çıkarılır, ardından sağlam dokular birbirine dikilir.  
Laparoskopi: istmosel bölgesinde rahim rezidü kas tabakası çok ince olan ve nispeten daha büyük olan istmosellerde ve laparoskopik karın içi kapalı düğüm atma deneyimi iyi olan cerrahlar tarafından yapılır.
Ameliyat süresi yaklaşık 1 saattir ve ameliyat sonrası hasta aynı gün taburcu olup evine gidebilir.

İstmosel Onarımının Histeroskopik Cerrahisi:
Histeroskopik olarak herhangi bir kesi yapılmadan vajenden içerisinde bir optik bulunduran bir aletle rahim içine girilerek, rahim içi görüntülenir ve istmosel kesesi bu alet yardımıyla düzeltilir.   Histeroskopi: istmosel bölgesinde rahim rezidü kas tabakası daha kalın olan ve nispeten daha küçük olan istmosellerde bu metod tercih edilebilir. 
Ameliyat süresi 20-30 dakikadır ve ameliyat sonrası hasta aynı gün taburcu olup evine gidebilir. 
Sonuç olarak; İstmosel nadiren klinik bulgu veren ve klinik önemi son yıllarda yeni anlaşılmaya başlanmış bir durum olup; tedavi edilmeyen vakarda sezeryan skar yeri gebeliği oluşabileceği unutulmamalıdır ve tedavisi Histeroskopi veya Laparoskopi ile kolayca yapılabilmektedir.