GEBELİKTE HİPERTANSİYON'DA İDEAL DOĞUM ZAMANLAMASI NEDİR?

Gebeliğe Bağlı Ortaya Çıkan Gestasyonel Hipertansiyon’da İdeal Doğum Zamanlaması Nedir?
Gestasyonel hipertansiyon, proteinüri (idarada protein atılımı) veya yeni uç organ bulguları olmaksızın, gebeliğin ≥20 hafta üzeri olan tansiyon yükselmesidir. 
Tanı konulması için 20. gebelik haftası üzerinde en az 4 saat ara ile istirahatte ve sağ koldan ölçülen tansiyon değerlerinin 140/90 mmHg dahil ve üzeri olması kabul edilir.  
Sınıflamasında eğer tansiyon değerleri 160/90 mmHg dahil ve üzerinde saptanırsa da ciddi gestasyonel hipertansiyondan bahsedilir. 
Gestasyonel hipertansiyonu olan hastaları preterm değil miadında doğum ilk hedef olup; tüm hastalarda kişiye özel bireysel yaklaşımlar en uygunu olur.
Bu vakalarda doğum zamanını hipertansiyonun derecesine, komorbiditelerin varlığına ve olumsuz gebelik sonucu için risk faktörlerinin varlığına göre bireyselleştirilmektedir. 
•    Gestasyonel hipertansiyonu olan ve sık sık kan basıncı ≥140/90 mmHg ve <160/110 mmHg olan gebelikler, eşlik eden hastalıklar var ise; veya olumsuz sonuç için diğer risk faktörleri var ise için 37+0 haftada doğum uygun zamanlama olur.
•    Sadece birkaç kan basıncının ≥140/90 mmHg ve <160/110 mmHg olduğu gestasyonel hipertansiyonlu komplike olmayan gebeliklerde (ek hastalıkları yok ise veya başka risk faktörü de yok ise) 38+0 ila 39+0 hafta arasında doğum planlanmaktadır.
•    Ciddi gestasyonel hipertansiyonu ≥160/110 mmHg olan gebelerde ise maternal stabilizasyondan (şiddetli hipertansiyon acilen tedavi edilmelidir) sonra ≥34. hafta ve üzerinde doğum önerilmektedir. Bu hastalarda gebelik komplikasyon oranları, ciddi özelliklere sahip preeklampsi’ lilerle benzer düzeydedir ve ≥37+0 haftaya kadar beklenen yönetim ise artık önerilmemektedir.  
Yenidoğan küvöze girme gibi,… morbiditesi ilerleyen gebelik haftasıyla birlikte azalır. 
Yalnızca ara sıra şiddetli olmayan kan basıncı yükselmelerinin ise anne için bir morbidite, bir risk oluşturması pek olası değildir. Bu yüzden kişiye özel yaklaşımlar ile doğumun olabildiğince vaktine yakın planlanması en uygunu olur. 
Son bilgilere göre tansiyon değerleri 140/90 mmHg dahil ve üzeri tüm gebelere tansiyon ilaçları başlanmalıdır.
Kronik Hipertansiyonu Olan Gebelerde İdeal Doğum Zamanlaması Nedir?
Gebe hastalarda, kronik hipertansiyon (önceden var olan hipertansiyon olarak da adlandırılır), gebe kalmadan önce var olduğu bilinen veya ilk olarak gebeliğin 20. haftasından önce fark edilen hipertansiyon olarak tanımlanabilir. 
Gestasyonel hipertansiyon ile komplike olan önceki gebeliği olan hastalarda, doğumdan 12 hafta veya daha uzun süre sonra devam eden hipertansiyon da kronik olarak sınıflandırılır.
Kronik hipertansiyonu olan hastalar, bazıları uygun gebelik yönetimi ile azaltılabilen çeşitli olumsuz maternal ve fetal/neonatal sonuçlar açısından risk altındadırlar.
•    Sadece iyi kontrol edilen önceden var olan kronik hipertansiyonu olan ve daha erken doğum endikasyonu (kontrolsüz hipertansiyon, eklenmiş preeklampsi, önceki ölü doğum, mevcut veya geçmiş gebelikte abrupsiyon, gelişme geriliği) olmayan ve ilaç ihtiyacı olmayan hastalara 38+0 ile 39+6 gebelik haftalarında doğum önerilmektedir. 
39+0 haftadan önce iatrojenik doğumla ilişkili açıkça gösterilmiş riskler ve yalnızca kronik hipertansiyonu olan hastalarda daha olumlu perinatal sonuçların olma olasılığının artması nedeniyle 39 haftaya kadar beklenmesi ise en çok tercih edilen yaklaşımdır.
•    Bu hastalardan ilaçla kontrol altına alınan hipertansiyonu olan hastalarda ≥37+0 ile 39+0 hafta arası doğum planlanması uygun olmaktadır.
•    Kontrol edilmesi zor olan şiddetli hipertansiyonu (≥160/110 mmHg) olan hastalar için ise 34+0 ile 36+6 hafta arası uygun zamanlama olmaktadır. 
Preeklampsi veya diğer gebelik komplikasyonları olan hastalarda doğum zamanlaması, bu komplikasyonların tipine ve ciddiyetine göre vaka bazında kararlaştırılmalıdır. Aralıklar, kan basıncının kararlı durum seviyeleri ve trendleri, fetal büyüme ve amniyotik sıvı hacmi ve servikal durum gibi faktörlerin dikkate alınmasıyla vaka bazında kişiye özel doğum zamanları planlanmaktadır.
Preeklampsi Gebelik Zehirlenmesi Olan Gebelerde İdeal Doğum Zamanlaması Nedir?
Preeklampsi -gebelik zehirlenmesi: gebeliğin son yarısında veya doğum sonrasında yeni başlayan kan basıncı ≥140/90 mmHg hipertansiyon ve proteinüri veya diğer önemli son organ disfonksiyonu ile karakterize multisistem ilerleyici bir hastalıktır. 
Hastalık spektrumunda şiddetli olmayandan; şiddetli forma ilerleme kademeli veya hızlı olabilir. Rutin doğum öncesi bakımın temel odak noktası, hastaları preeklampsinin belirti ve semptomları açısından yakından izlemektir. Annenin hayatını tehdit eden komplikasyonlar aniden ortaya çıkabilir. 
Preeklampsinin ilerlemesinden kaynaklanan maternal veya fetal komplikasyonların gelişmesini önlemek için tek kesin tedavi ise doğumdur. Son organ disfonksiyonu doğumdan sonraki ilk 1-3 gün içinde kötüleşebilse de doğum, hastalığın nihai olarak çözülmesine yol açar.
Doğumun zamanlaması, hastalığın şiddeti, anne ve fetüsün durumu ve gebelik yaşı gibi faktörlerin bir kombinasyonuna dayanır. 
Doğum sonrası annenin izlenmesi, doğumdan sonra kan basıncı normale dönmeyen hastaların azınlığını belirlemek için önemlidir. Uzun süreli anne gözetimi de önemlidir, çünkü preeklampsi öyküsü olan hastalar daha sonraki yaşamlarında kardiyovasküler hastalık gelişimi için yüksek risk altındadır. 
Düşük doz asetil salisilik asit, hastalık için yüksek risk altındaki hastalarda preeklampsi oluşumunu azaltabilir. Tanı konulduktan sonra, antihipertansif tedavi hastalığın ilerlemesini önlemese de; şiddetli hipertansiyonun oluşmasını önleyebilir ve sekellerini (inme ve plasenta dekolmanı gibi) oluşmasını önleyebilir. Magnezyum sülfat tedavisi  ise nöbetleri (eklampsi) önleyebilir. 
Doğum sonrası annenin izlenmesi, doğumdan sonra kan basıncı normale dönmeyen hastaların azınlığını belirlemek için önemlidir. Uzun süreli anne gözetimi de önemlidir, çünkü preeklampsi öyküsü olan hastalar daha sonraki yaşamlarında kardiyovasküler hastalık gelişimi için yüksek risk altındadır.
•    Konservatif olarak yönetilen şiddetli olmayan hastalar için, serviks uygun olsun ya da olmasın, 37+0 gebelik haftasında ya da hemen sonrasında doğum önerilmektedir. 
•    Şiddetli hastalık özelliklerine sahip preeklampsi (eski adıyla şiddetli preeklampsi) genellikle ≥34+0 gebelik haftalarında doğum için bir endikasyon olarak kabul edilir. 
Doğum hem serebral kanama (inme), hepatik rüptür, böbrek yetmezliği, pulmoner ödem, nöbet, trombositopeniye bağlı kanama, miyokard enfarktüsü, akut solunum sıkıntısı sendromu, retina hasarı veya dekolman gibi ciddi maternal komplikasyon riskini en aza indirir, hem de büyüme geriliği ve ölüm gibi fetal komplikasyon riski en aza indirgenmiş olur.
•    Preterm eylem, preterm prelabor membran rüptürü veya dekolman gibi standart endikasyonlar ortaya çıkarsa daha erken <34+0 gebelik haftaları içinde de doğum yapılması endikedir.  
•    Anne ve/veya fetüsün durumu stabil değil ise (anormal antepartum testleri olanlar) da bu durumlar da doğum için adaydırlar. Bu ortamlarda hamileliği uzatmaya çalışmak, anne ve fetüsü nispeten küçük potansiyel faydalarla birlikte önemli risklere maruz bırakır; bu nedenle doğum tercih edilir. 
•    Şiddetli preeklampsisi olan gebelerden fetüsün alt canlılık sınırına (23 ila 24 hafta) ulaşmadığı gebelikler de Perinatoloji uzmanı ile konsülte edilerek mecburiyet var ise doğum planlanabilir.