En Uygun Cerrahi Yol Seçimi ve Laparoskopik Histerektomi
İyi huylu patolojiler düşünüldüğünde yani ön tanıda kanser düşünülmediğinde rahim alınması, miyom alınması, kist ve çikolata kistlerinde, dermoid kistlerde, endometriozis ameliyatlarında, dış gebelik ameliyatında, hidrosalpenks ve tüp alınması gereken ameliyatlarda, tüplerin bağlanması ameliyatında, tüplerin açılması ameliyatında, istmosel-niş de denilen eski sezeryan yeri fıtığı onarımı ameliyatında, sakrokolpopeksi denilen sarkmış vajinal cuff- güdüğün asılması ameliyatında veya sakrouteropeksi denilen sarkmış rahimin askı ile yukarı asılması ameliyatında, veya sarkmış olan rahimin alınması ameliyatlarında en uygun cerrahi yol seçimi ne olmalıdır?
İlk tercihler her zaman Vajinal veya Laparoskopik yani kapalı yöntemle yapılması olmalıdır. Bu yaklaşım tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de jinekoloji ve tıp meslek örgütlerinde ve halk sağlığı bilim dallarında ortak kabul edilmiş olan en güncel ve doğru olan yaklaşımdır. Yani iyi huylu patolojilerde mecburiyet yok ise açık cerrahiler artık kesinlikle tercih edilmemelidir. Obstetrics and Gynecology . 2017; 129 (6): e155. Bu konuda tıp ilerledikçe VNOTES gibi doğal orifis cerrahileri de gelecekte ön plana çıkacak ve kendine aynı mantık ile jinekolojide bir yer bulacaktır.
Belgelenmiş avantajları ve nispeten daha düşük komplikasyon oranları nedeniyle özellikle de rahim sarkması hastalarında teknik olarak mümkün olduğunda vajinal histerektomi tercih edilen ilk yaklaşımdır.
Sarkma harici diğer hastalarda laparoskopik histerektomi yani kapalı rahim alınması ilk tercih olarak ve en uygun ve de en güvenli seçenek olarak yapılmaktadır. Laparoskopi, morbidite ve mortaliteyi azalttığı için laparotomiye yani açık cerrahiye her zaman tercih edilmelidir.
Sarkma harici diğer hastalarda VNOTES ile yapılabilecek vajinal yolla olan ve laparoskopik aletlerle yapılan doğal açıklıklı histerektomi cerrahisi de tercih edilebilir.
Histerektomi için beş geniş tanısal endikasyon kategorisi vardır:
•Miyom
•Anormal rahim kanaması
•Pelvik organ sarkması (POP)
•Pelvik ağrı veya enfeksiyon (örn. endometriozis, pelvik inflamatuar hastalıklar)
•Malign ve premalign hastalıklar
Cerrahi yaklaşımların dağılımındaki değişiklik – açınıdan ilk 2 tercihe bakılacak olursa gelişmiş ülkelerde 2008 ile 2018 arasında vajinal histerektomi oranları yüzde 51'den yüzde 13'e düşerken, laparoskopik histerektomi -kapalı rahim alınması oranları yüzde 12'den yüzde 68'e yükselmiştir; ve bu oranlar ülkemiz için de laparoskopi lehine son
yıllarda benzer bir artış eğilimi göstermektedir. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(2): 202.e1. Epub 2020 Aug 11.
Rahim alınmasında diğer doğru zannedilen yanlışlar nelerdir?
Supraservikal histerektomi yerine total histerektomi yaklaşımı yani rahim ağzının da rahimle beraber alınması daha doğrudur. Rahim alınıken serviks -rahim ağzının da alınma yerine bırakılmasının bilinen kanıta dayalı hiçbir cerrahi veya tıbbi faydası olmadığı gibi rahim ağzını bırakılan hastalarda, kılavuzlara göre rahim ağzı kanseri taramasına yani smear ve HPV testlere de devam edilmektedir.
Benign hastalık için histerektomi için cerrahi yaklaşımın seçimi, cerrahi endikasyonlardan ve uterus boyutu ve patolojisi, pelvik anatomi ve vajinal erişim gibi ilgili sorunlardan etkilenir. Genel olarak, önceki sezaryen doğum, nulliparite ve obezite gibi faktörler histerektomi yolunu etkilemez.